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參保職工應(yīng)該怎樣就醫(yī),怎么樣按規(guī)定支付醫(yī)療費用

我們很多人對于題目中提到的問題,其實都不是很清楚,理解的也不是很透徹,但這都是和我們的生活息息相關(guān)的,有了解的必要,今天小編整理了相關(guān)的知識,一起往下面看看吧。

首先,參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥,也可掛處方到定點零售藥店外購藥品。

在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用,除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次,所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。

超出部分,基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。

第三,對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。

屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付,最高支付到“封頂額”為止。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用,“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用由個人帳戶解決,個人帳戶有結(jié)余的,也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費用。假定:某職工在一個年度內(nèi)到規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu),看了一次門診,發(fā)生醫(yī)療費用200元;兩次住院發(fā)生醫(yī)療費用分別為20000元和10000元,其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等費用2000元和1000元;當(dāng)?shù)亟y(tǒng)帳支付范圍按門診和住院劃分,住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為800元,第二次為500元,統(tǒng)籌支付范圍費用的支付比例為90%,最高支付限額為20000元。那么,這些醫(yī)療費用該怎樣支付呢?

(一)門診的醫(yī)療費用將直接由個人帳戶支付,如果該職工個人帳戶有500元,則支付200元,尚有300元結(jié)余。

(二)對第一次住院費用的20000元,需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用2000元,再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元,對剩余部分的醫(yī)療費用的17200元,將由統(tǒng)籌基金支付15480元。

(三)對第二次住院費用的10000元,需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用1000元,再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元,對剩余部分的醫(yī)療費用的8500元,可由統(tǒng)籌基金支付7650元,但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元,而最高支付限額為20000元,因此,對第二次住院費用也只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況看,總共花費醫(yī)藥費30200元,統(tǒng)籌基金支付了20000元,個人帳戶可支付500元,個人需要負(fù)擔(dān)9700元。

*本資料所載內(nèi)容僅供您更好地理解保險知識之用;您所購買的產(chǎn)品保險利益等內(nèi)容以保險合同載明為準(zhǔn)。
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