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南京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策及報銷比例都是怎樣的

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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

南京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策

南京職工和居民醫(yī)保報銷比例:

大病保險起付標準以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬元)。對起付標準以上費用實行“分段計算、累加支付”,不設(shè)最高支付限額。

職工醫(yī)保:2萬元以上(不含2萬元,下同)至4萬元(含4萬元,下同)部分,支付60%;4萬元以上至6萬元部分,支付65%;6萬元以上至8萬元部分,支付70%;8萬元以上至10萬元部分,支付75%;10萬元以上部分,支付80%。

居民醫(yī)保:2萬元以上至4萬元部分,支付50%;4萬元以上至6萬元部分,支付55%;6萬元以上至8萬元部分,支付60%;8萬元以上至10萬元部分,支付65%;10萬元以上部分,支付70%。

“按照現(xiàn)行政策,南京職工醫(yī)保報銷是上不封頂?shù)?,而居民醫(yī)保有最高報銷限額,根據(jù)繳費年限不同,報銷封頂線為29萬元—36萬元不等?!笔猩绫V行尼t(yī)保部相關(guān)人士解釋,大病保險不設(shè)報銷封頂線,醫(yī)療費用越高,報銷比例越高?!皞€人負擔(dān)在2萬元以上就可以報銷。根據(jù)往年的數(shù)據(jù)估算,住院個人花費2萬元以上的在1萬人左右?!?/P>

大病保險資金分別從職工醫(yī)?;?、居民醫(yī)保基金中劃撥,建立大病保險資金,統(tǒng)一購買大病保險,根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費用支出情況合理測算籌資標準,具體籌資標準通過政府招標形式確定。這也意味著,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無需另外繳費就可享受大病保險。

南京:去年全市職工醫(yī)保住院報銷比例超85%

住院最高報銷18萬元/年

據(jù)了解,南京職工醫(yī)保參保人員憑社??芍苯拥结t(yī)院住院處登記,不需要像門診統(tǒng)籌一樣辦理轉(zhuǎn)診。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬元/年。個人需要支付的部分有4類費用。

“首先是起付標準以下部分。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級不同而不同。三級醫(yī)院起付標準是1000元,二級和一級分別是500元和300元?!蹦暇┦猩绫V行南嚓P(guān)人員說,個人還需要支付的部分是:基本醫(yī)療保險范圍外的個人自理部分; 乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等個人應(yīng)按比例負擔(dān)的自付部分; 總醫(yī)療費用扣除上述三項內(nèi)容后需個人按比例分擔(dān)的部分。這個個人分擔(dān)比例,和醫(yī)療機構(gòu)等級和是否在職和退休有關(guān),比例也不同,最低2%,最高是10%。

報銷比例

三級醫(yī)院個人多掏1000多元

“同樣情況下,在二級醫(yī)院住院比三級醫(yī)院住院,個人負擔(dān)會輕很多?!蹦暇┦猩绫V行墓ぷ魅藛T說。住院醫(yī)保個人需要支付的費用究竟是怎么算出來的呢?

舉例來說,某退休參保人員今年首次住南京市鼓樓醫(yī)院(三級),住院總費用16000元,其中住院費用個人自理部分的金額合計為950元。那么該參保人員按醫(yī)保政策個人負擔(dān)是2933.5元。這筆費用是這么計算出來的,首先是個人要支付在三級醫(yī)院首次住院的起付標準1000元;其次是個人支付自理部分的950元;還有就是扣除1950后個人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費用,退休員工在三級醫(yī)院住院個人比例是7%,也就是(16000—1000—950)×7%=983.5元。所以,三類費用合計個人這次住院要掏2933.5元。

如果在二級醫(yī)院住院呢?同樣的住院總費用16000元,個人自理同樣是950元。但是,按照醫(yī)保政策,二級醫(yī)院起付標準是500元,同時退休職工個人分擔(dān)醫(yī)療費用的比例是3%,所以該退休人員這次住院花費個人只需負擔(dān)500元起付標準和950元個人自理費用之外,再負擔(dān)(16000—500—950)×3%=436.5元,總計是1886.5元,比在三級醫(yī)院少花1047元。

因此,醫(yī)?;颊呋疾r,不要一味盯著大醫(yī)院,對癥住院可有效減輕醫(yī)?;颊邆€人負擔(dān)。

大病保險不設(shè)最高支付限額

住院費實在太高,超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么辦?記者了解到,如職工醫(yī)保參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥,發(fā)生了超過18萬/年以上的醫(yī)療費用,個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分,由大病保險按規(guī)定予以支付,實行“分段計算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。

目前大病保險起付標準為2萬元。2萬元以上(不含2萬元)至4萬元(含4萬元)部分,支付60%;4萬元以上至6萬元部分,支付65%;6萬元以上至8萬元部分,支付70%;8萬元以上至10萬元部分,支付75%;10萬元以上部分,支付80%。

如參保人員所在單位建立了補充醫(yī)療保險(二次報銷)或者參加了商業(yè)保險的,請妥善保存住院費單據(jù)和發(fā)票、明細清單在單位或商業(yè)保險公司二次報銷。

*本資料所載內(nèi)容僅供您更好地理解保險知識之用;您所購買的產(chǎn)品保險利益等內(nèi)容以保險合同載明為準。
本文標簽: 職工 報銷 醫(yī)保
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