一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍及對象是什么?

答：靖江市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、部省屬駐靖單位及其職工、退休(職)人員、無固定工作的靈活就業(yè)人員、檔案托管人員和私營個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例是多少?參加公務(wù)員補(bǔ)助或職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例是多少?

答：參保單位按照上月在職職工工資總額的7%、個人按本人上月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參保人員到達(dá)退休年齡時，原保費(fèi)繳納不滿15年的，需補(bǔ)足15年。

參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位，為職工繳納職工上月工資額的4.5%(含工傷保險(xiǎn))。參加企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位為職工繳納職工上月工資額的4%。

三、個人醫(yī)療帳戶的資金分配比例是怎樣規(guī)定的?

答：1.35周歲以下，按本人繳費(fèi)工資總額的2.6%記入;

2.36周歲至45周歲，按本人繳費(fèi)工資總額的3.2%記入;

3.46周歲至退休前，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入;

4.退休(職)人員按本人上年養(yǎng)老金的5%記入;

5.機(jī)關(guān)事業(yè)單位已參加公務(wù)員補(bǔ)助或企事業(yè)單位已參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，根據(jù)上述年齡段，再向個人帳戶分別記入繳費(fèi)工資額的0.8%、1.4%、2%、2.5%。

四、參保職工當(dāng)年個人帳戶資金發(fā)生結(jié)余怎樣處理?

答：參保職工當(dāng)年度個人帳戶資金發(fā)生結(jié)余時，轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用，并按國家規(guī)定計(jì)算利息。

五、參保職工調(diào)離本市、解除(終止)勞動關(guān)系、因故死亡等，其個人帳戶怎樣處理?

答：參保職工調(diào)離本市，用人單位應(yīng)在一周內(nèi)持市人事、勞動部門調(diào)動手續(xù)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，并辦理個人帳戶資金的轉(zhuǎn)移。

參保職工與用人單位因解除和終止勞動關(guān)系等原因，暫中斷繳費(fèi)的，參保職工死亡后，用人單位應(yīng)在一個月內(nèi)攜帶相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)，其個人帳戶的結(jié)余資金，經(jīng)市醫(yī)保處確認(rèn)后轉(zhuǎn)入合法繼承人的個人帳戶，如其合法繼承人屬非參保人員，則由該合法繼承人繼承;無人繼承時，其個人帳戶余額劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目有哪些?

答：醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目有：

1.服務(wù)項(xiàng)目類

(1)社會保障卡費(fèi)、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

2.非疾病治療項(xiàng)目類

(1)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

(3)各種健康體檢。

(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、立體定向發(fā)射裝置(γ-刀、χ-刀)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

(4)省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

4.治療項(xiàng)目類

(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源。

(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

(3)近視眼矯形術(shù)。

(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

5.其它

(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

(3)因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通事故、醫(yī)療責(zé)任事故等造成傷殘所發(fā)生的一切費(fèi)用。

(4)出國出境探親、進(jìn)修、講學(xué)期間的醫(yī)藥費(fèi)用。

(5)性病、毒品或麻醉藥品成癮癥治療費(fèi)用。

(6)工傷、職業(yè)病、集體食物中毒、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療費(fèi)用。

七、參保職工怎樣就診、購藥?

答：1.門診

參保職工持“社會保障卡”、“靖江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷”(以下簡稱：“卡”、“證”)，到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)院直接從其個人帳戶中劃轉(zhuǎn)，個人帳戶不夠支付的部分由本人自理。

2.急診

參保職工因突發(fā)疾病，不能到定點(diǎn)醫(yī)院就診時，可就近就醫(yī)，但次日需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，待病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。其醫(yī)療費(fèi)用視具體情況可分別按照門診、住院等有關(guān)規(guī)定處理。參保職工或家屬可持“卡”、“證”和急診病歷、處方、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，于十日內(nèi)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

3.住院

因病需要住院的參保職工憑“卡”、“證”到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)辦理住院手續(xù)，出院時與醫(yī)院結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

4.市外轉(zhuǎn)院

(1)參保職工持本人“卡”、“證”和本市定點(diǎn)二級醫(yī)院或定點(diǎn)專科醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

(2)急救、危重病人，確需要立即轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救者，在時間上不允許按程序報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的，應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)(或總值班)簽署意見后處理，但事后應(yīng)及時到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

(3)市外轉(zhuǎn)診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市勞動保障部門確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)院,轉(zhuǎn)診手續(xù)一次有效。

5.自購藥品

參保職工可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方和社會保障卡在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥，屬于醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥，參保職工可持社會保障卡自行購買。

八、靖江市統(tǒng)籌金支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額是怎樣規(guī)定的?

答：靖江市參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

1.在本市一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元;

2.在本市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)為650元;

3.轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)為900元。

靖江市統(tǒng)籌金支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。

同一年度內(nèi)多次住院的，并在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院間隔15天以上的，從第二次住院起，住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減20%，最低不得低于200元。

九、在支付起付標(biāo)準(zhǔn)后住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例是多少?

答：1.在職參保職工個人的分段負(fù)擔(dān)比例為：

0-5000元，個人自付16%;

5001-15000元，個人自付12%;

15001-40000元，個人自付8%;

2.退休(職)人員個人分段負(fù)擔(dān)比例為：

0-5000元，個人自付10%;

5001-15000元，個人自付8%;

15001-40000元，個人自付5%。

3.對參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用，在個人自付起付標(biāo)準(zhǔn)后至封頂線以內(nèi)的個人分段自付部分由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)50%。

十、大病醫(yī)療救助基金怎樣籌集?超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額的大病醫(yī)療費(fèi)用如何處理?

答：大病醫(yī)療救助基金由參保單位和參保人員共同繳納。參保單位每人每月繳納5元，參保人員每人每月繳納3元，由用人單位每年7月份代扣代繳全年數(shù)96元。退休人員大病醫(yī)療救助基金單位繳納部分由用人單位按年繳納，個人繳納部分每年7月份從退休人員個人醫(yī)保帳戶中扣除。

參保人員一個結(jié)算年度中,醫(yī)保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用(含按住院結(jié)算的特殊病門診費(fèi)用)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額4萬元以上、15萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由參保人員所在單位申請，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，由大病救助基金支付90%，單位和個人負(fù)擔(dān)10%。

十一、長期住外地參保職工怎樣就診?

答：長期住外地參保職工分為兩種情況：

1.異地安置的退休(職)人員。

2.因公長時間在外地工作或?qū)W習(xí)，連續(xù)時間超過6個月(含6個月)的人員。

長期住外地參保職工實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。由職工所在單位或個人在其居住地附近選擇2-3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院，并填寫《靖江市參保職工異地就醫(yī)申請表》報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)處備案。

十二、住外職工醫(yī)藥費(fèi)用怎樣報(bào)銷?

答：住外職工就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，然后按市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定持《靖江市參保職工異地就醫(yī)申請表》和就診醫(yī)院提供的病歷、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算清單、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(住院病人須出示出院小結(jié)、明細(xì)結(jié)帳清單)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。住外職工報(bào)銷轉(zhuǎn)往居住地所在統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用，還須持有關(guān)轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，方可報(bào)銷。對住外職工人數(shù)較多的參保單位，可由參保單位采取集中核報(bào)的方式進(jìn)行。

住外職工就醫(yī)的所有醫(yī)療費(fèi)用必須在本年度結(jié)清。

十三、對患特殊病和長期患慢性病的參保職工門診費(fèi)用有哪些規(guī)定?

答：參保職工患有下列疾病之一并按規(guī)定程序得到確認(rèn)的，其門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可按下列比例由統(tǒng)籌基金支付：

1.狂躁型精神病、精神分裂癥(不包括單純型)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診(含住院)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額結(jié)付。

2.惡性腫瘤化療、放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療的病人，由醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師建議，職工本人申請，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，其門診醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)結(jié)算辦法執(zhí)行。

3.對惡性腫瘤患者所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用給予照顧，其個人分段自付比例減半執(zhí)行。

4.凡需進(jìn)行血液透析的病人，在辦理審批手續(xù)后，其血液透析費(fèi)由個人先自付5%，其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

5.慢性病毒性肝炎、糖尿病出現(xiàn)合并癥、高血壓(Ⅱ期以上)，各種慢性心衰、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系統(tǒng)紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、視網(wǎng)膜黃斑變性等慢性病人，在一個醫(yī)保結(jié)算年度發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職人員自負(fù)累計(jì)超過800元、退休人員超過500元以上的費(fèi)用，可以憑病歷、檢查化驗(yàn)單，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由統(tǒng)籌基金支付60%。參加公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金再支付20%。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患有以上幾類疾病的治療藥品應(yīng)單獨(dú)開處方記帳、交費(fèi)。

十四、公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對普通門診醫(yī)療費(fèi)有何規(guī)定?

答：公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)、個人自付超過一定數(shù)額的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。具體補(bǔ)助辦法為：參保職工在全年個人帳戶用完后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,自付累計(jì)超過上年職工平均工資10%以上至3000元以內(nèi)的費(fèi)用，可以憑病歷、有關(guān)檢查化驗(yàn)單、處方和有效收費(fèi)發(fā)票、報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%。

十五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算年度如何規(guī)定?

答：當(dāng)年度的7月1日至下年度的6月30日為一個醫(yī)保結(jié)算年度。

十六、參保單位在社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度中負(fù)有哪些責(zé)任?

答：用人單位必須按時足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，并代扣代繳個人應(yīng)繳的部分，將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況定期向職工公布。對因拖欠職工保險(xiǎn)費(fèi)，已參保職工無法正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，無法計(jì)算連續(xù)保齡而影響職工退休后待遇的，單位負(fù)有責(zé)任。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本單位職工進(jìn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作方面的宣傳及管理。

十七、用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，如何處理?

答：用人單位及其職工都應(yīng)按照國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納，同時暫停該單位職工個人帳戶資金的劃入及統(tǒng)籌基金的支付和醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)的辦理;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。繳費(fèi)單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)或由勞動保障行政部門申請人民法院依法強(qiáng)制征收。

十八、靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?

答：靈活就業(yè)人員需填寫醫(yī)療保險(xiǎn)申請表，經(jīng)所在村(或居委)確認(rèn)后，攜帶身份證、一張一寸照片至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。參保后每年7月份憑社會保險(xiǎn)繳費(fèi)證至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按繳費(fèi)基數(shù)(全省在崗職工上年度平均工資)的9%繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時繳納全年的大病救助費(fèi)。新參保的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌金支付待遇等待期為6個月，繳費(fèi)后次月可使用社會保障卡的個人帳戶，第7個月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院)的支付待遇，在參保的第7個月至第12個月患十類大病的，統(tǒng)籌基金減半支付。

十九、醫(yī)療保險(xiǎn)卡(社會保障卡)如何使用?

答：1.加密。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人員的社會保障卡上設(shè)有初始密碼，為了保證參保人員社會保障卡資金的使用安全，持卡人在初次使用時，必須將初始密碼改為自設(shè)的密碼。

2.就醫(yī)購藥與費(fèi)用結(jié)算。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店購藥時，可憑醫(yī)保病歷使用社會保障卡支付符合醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用;住院就醫(yī)時，可持社會保障卡和醫(yī)保病歷到定點(diǎn)醫(yī)院住院處辦理住院登記和住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。參保人員出院結(jié)算時,如個人帳戶余額可以足額支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)的,可以選擇使用個人帳戶支付。

3.查詢。持卡人可持社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店查詢個人帳戶余額情況、個人就醫(yī)等信息。

4.掛失補(bǔ)辦。社會保障卡若有遺失或損壞，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)保病歷到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)，并繳納社會保障卡制作工本費(fèi)。從掛失之日起三日內(nèi)發(fā)生個人帳戶金額被盜用的，由持卡人負(fù)責(zé)。掛失七日后可領(lǐng)取新卡。

5.維護(hù)。社會保障卡在使用中應(yīng)注意保持芯片清潔、遇有污垢可用干凈的軟布輕輕拭去，切勿使社會保障卡劃傷、折疊、受潮、扭曲，社會保障卡的放置應(yīng)遠(yuǎn)離手機(jī)、磁鐵等。