醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善與發(fā)展是我們國家一直以來所關(guān)注的,其中醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍和處理能力建設(shè)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量和運(yùn)行效率的核心。經(jīng)辦人員的積極性取決于合理的管理模式和相應(yīng)的制度安排。由于法律地位和職能的錯(cuò)位,目前醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)并不是真正的“保險(xiǎn)人”。在實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)法人化經(jīng)營的基礎(chǔ)上,一方面要實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司法人治理結(jié)構(gòu)的獨(dú)立化。另一方面,積極引入市場機(jī)制和競爭機(jī)制,引入外部真正的“保險(xiǎn)人”,推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)改革,促進(jìn)競爭,實(shí)現(xiàn)由單一“保險(xiǎn)人”向“多個(gè)保險(xiǎn)人”的轉(zhuǎn)變。
醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種保險(xiǎn)機(jī)制,要求在財(cái)政上能夠保持自我平衡。一般來說,保險(xiǎn)財(cái)政的平衡應(yīng)該由一個(gè)獨(dú)立的主體來負(fù)責(zé),從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)金融相對于政府財(cái)政的獨(dú)立性。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立負(fù)責(zé)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作。
只有如此,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才有足夠的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)在醫(yī)保基金籌集、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、支付方式改革以及醫(yī)療費(fèi)用審查支付等方面充分發(fā)揮能動(dòng)性,以最大限度發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率,并確保醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。
目前我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在法律上定位是執(zhí)行醫(yī)保行政事務(wù)的事業(yè)單位。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第八條及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能主要包括以下幾個(gè)方面:醫(yī)療保險(xiǎn)登記;保費(fèi)的核定征收;定點(diǎn)協(xié)議管理;醫(yī)療費(fèi)用審查支付;醫(yī)保基金預(yù)決算草案的編制;醫(yī)保相關(guān)信息的收集與提供。根據(jù)上述法律定位,目前我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方履行支付的職能,形式上具有“保險(xiǎn)人”的地位。
然而,在實(shí)踐中,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律定位與其職能存在錯(cuò)位,即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)單位的法律定位與其形式上的“保險(xiǎn)人”地位存在偏差,這突出體現(xiàn)為其不是真正的“保險(xiǎn)人”。具體而言,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非醫(yī)?;鸬漠a(chǎn)權(quán)人或者占有人,其以行政劃撥經(jīng)費(fèi)為責(zé)任財(cái)產(chǎn),并不對醫(yī)保基金運(yùn)營的盈虧承擔(dān)責(zé)任。同時(shí),醫(yī)?;鸬膮R集與使用采取預(yù)決算方式的公共財(cái)政運(yùn)作流程,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅為預(yù)、決算的執(zhí)行機(jī)關(guān)。
在實(shí)踐中,我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理還是存在著一些問題的,醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門與機(jī)構(gòu)之間存在著事實(shí)上的行政隸屬關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門對機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物有高度的控制?!肮苻k不分離”使行政機(jī)關(guān)不具有獨(dú)立的法人地位,不具有自治屬性。而且,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是有行政級(jí)別的,也是行政性的。