重度腎病人身故，保險(xiǎn)公司以不到程度拒絕賠!法院：維護(hù)弱勢(shì)群體。

保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)常會(huì)有這樣的特點(diǎn)，順利賠錢(qián)之后就合石沉大海了，很少有人關(guān)注，因?yàn)樵谖覈?guó)傳統(tǒng)來(lái)講有病算是家丑，不可外揚(yáng)，所以理賠后都找不到了，但若是出了一個(gè)拒賠案件，保險(xiǎn)“騙人”的觀點(diǎn)一下就被老百姓點(diǎn)燃起來(lái)，7月份《北京日?qǐng)?bào)》報(bào)道了一個(gè)理賠案例，今天我們來(lái)了解一下重疾險(xiǎn)理賠知識(shí)。

01理賠案例

厲先生是江蘇一家發(fā)電廠職員，去年2月份，身體不適去醫(yī)院就診，結(jié)果被確診為慢性腎臟病5期，后續(xù)厲先生開(kāi)始做血液透析治療，病情嚴(yán)重，醫(yī)院兩次給家屬下病危通知書(shū)，不幸的是，厲先生在做完第三次血液透析治療之后，出現(xiàn)并發(fā)癥，病情不斷惡化，不久離世。

厲先生單位為職工投保每人15萬(wàn)保額的團(tuán)體重疾險(xiǎn)，家屬以重疾險(xiǎn)中“終末期腎病”導(dǎo)致身故，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，得到的卻是保險(xiǎn)拒賠的結(jié)果，理由是：厲先生做血液透析未達(dá)到約定的90天，所以拒賠，隨后厲先生家屬將保險(xiǎn)公司提起訴訟。

02案件分析

很多人都覺(jué)得：人都病死了，還不算嚴(yán)重?保險(xiǎn)公司是不是在找借口拒賠?

其實(shí)重疾險(xiǎn)并非是：確診即賠，這點(diǎn)之前在文章中也有詳細(xì)介紹過(guò)。重疾險(xiǎn)理賠分3種情況：1、確診即賠：比如像癌癥、多個(gè)肢體缺失等。2、約定手術(shù)賠付：冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。3、達(dá)到約定狀態(tài)賠付：腦中風(fēng)后遺癥、雙目失明、癱瘓、終末期腎病、嚴(yán)重腦損傷等。而厲先生所患就屬于第三種，合同上是這樣約定的：

所以按照書(shū)面拒賠是符合常理的，但是，法理不外乎人情。法院：“經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”，只是規(guī)定了疾病嚴(yán)重程度，厲先生確實(shí)患有終末期腎病，若不是因?yàn)椴l(fā)癥導(dǎo)致離世，90天的血液透析也只是時(shí)間問(wèn)題，所以理應(yīng)賠償15萬(wàn)元，并承擔(dān)因訴訟產(chǎn)生的費(fèi)用。

《保險(xiǎn)法》第二章保險(xiǎn)合同第一節(jié)第三十條：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。用白話的意思講，也就是當(dāng)出險(xiǎn)保險(xiǎn)糾紛有爭(zhēng)議的時(shí)候，法律多數(shù)會(huì)維護(hù)被保人(客戶)的權(quán)益。

所以保險(xiǎn)還是要買(mǎi)的，萬(wàn)一賠了呢?寧愿花一個(gè)月工資買(mǎi)保險(xiǎn)，不花一生積蓄進(jìn)醫(yī)院。保險(xiǎn)很復(fù)雜，究竟怎么買(mǎi)?提前做好風(fēng)險(xiǎn)規(guī)劃，這樣才能避免多花冤枉錢(qián)。