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案例簡(jiǎn)介

莊某在保險(xiǎn)公司投保百萬醫(yī)療險(xiǎn)，保期開始后，莊某因“頭暈、心悸5年”前往醫(yī)院就醫(yī)，診斷結(jié)果為高血壓（極高危）、頸動(dòng)脈硬化斑塊形成等。保險(xiǎn)公司通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)莊某投保前就已確診患有高血壓、主動(dòng)脈瓣返流等病癥，同時(shí)該病癥為保前“健康告知”列明的不予承保范疇。因此存在投保時(shí)關(guān)于自身健康狀況未如實(shí)或及時(shí)告知保險(xiǎn)人的情況。最終，保險(xiǎn)公司根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》以及保險(xiǎn)合同條款，該案予以拒賠處理。

案例分析

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

莊某所投保的保單條款中，條款明確寫明：“我們就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，我們有權(quán)解除本合同。

如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。 投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同?！?/p>

風(fēng)險(xiǎn)提示

目前市面上各家保險(xiǎn)公司紛紛推出百萬醫(yī)療險(xiǎn)，消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)理性投保，切勿有“投機(jī)取巧”的心理。投保醫(yī)療險(xiǎn)等人身險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)將自身實(shí)際健康狀況如實(shí)向保險(xiǎn)公司告知，如對(duì)相關(guān)病癥表述不清，可提供相應(yīng)的就醫(yī)診療記錄進(jìn)行書面提示和告知。

保險(xiǎn)人會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人所告知的身體健康狀況進(jìn)行審核，以判斷是否可以進(jìn)行承保。投保前消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知保險(xiǎn)人，消費(fèi)者未履行如實(shí)告知義務(wù)，若發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人可以不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。