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【案例簡介】

張女士2024年2月，通過某保險公司官微平臺購買了一份人身意外傷害保險，保障范圍包括:意外門診、意外身故、意外傷殘、意外醫(yī)療及住院津貼，保險保障期限為1年。同年9月，張女士因高血壓引發(fā)頭暈摔傷頭部，前往醫(yī)院就醫(yī)。隨后向保險公司遞交相關(guān)病例、發(fā)票進(jìn)行索賠。保險公司審核資料中查閱病歷診斷描述為:患者描述有高血壓病史，因3小時前出現(xiàn)發(fā)頭暈和眩暈感，身體不適，現(xiàn)來就診。診斷結(jié)果:高血壓引發(fā)頭暈和眩暈。保險公司以提出的索賠申請不屬于“意外傷害”賠償范圍，拒絕了張女士的理賠申請。張女士表示不接受，要求保險公司作出詳解。

【案例分析】

意外傷害險通常包括以下四個要素：

外來:傷害的原因是由被保險人自身之外的因素引起的。

突發(fā):傷害是突然發(fā)生的，與傷害結(jié)果之間有直接的關(guān)系。

非本意:傷害不是由被保險人故意造成的。

非疾病:傷害不是由疾病引起的。

本案中，保險公司向張女士作出解釋:客戶張女士遞交的材料中，醫(yī)生診斷結(jié)果顯示為高血壓引發(fā)頭暈和眩暈。屬于疾病所致傷害，因此本次提出的索賠申請不屬于“意外傷害”的理賠范疇。

【消費(fèi)風(fēng)險提示】

意外傷害保險的構(gòu)成要素包括：

傷害:傷害是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實(shí)，由致害物、侵害對象、侵害事實(shí)三個要素構(gòu)成。

意外:意外是指被保險人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生，或者傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿。

區(qū)分意外傷害保險和醫(yī)療保險:確保購買符合自身需求的保險產(chǎn)品。

意外傷害保險主要是對被保險人因意外事故導(dǎo)致的傷害或死亡進(jìn)行賠償，保障范圍包括意外身故、殘疾等。

醫(yī)療保險則是針對被保險人因疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷，保障范圍包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用等

特別注意免責(zé)條款情形:并非所有意外傷害都能得到賠償。例如:犯罪活動、尋釁斗毆、醉酒吸食或注射毒品等造成的意外傷害，保險公司通常不予賠償。此外，從事高風(fēng)險運(yùn)動、參加任何職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動期間，出險后也不能在“意外險”范圍內(nèi)賠付。