生病以后通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷(xiāo)，但是買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該如何報(bào)銷(xiāo)呢？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病如何報(bào)銷(xiāo)?
門(mén)診大病患者實(shí)行定點(diǎn)就診，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療的對(duì)應(yīng)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;進(jìn)行腹膜透析治療的對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金報(bào)銷(xiāo)95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以上報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行。
以慶陽(yáng)為例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)報(bào)銷(xiāo)有關(guān)事項(xiàng)
一、補(bǔ)助辦法、病種及比例
1、特殊疾病嚴(yán)格執(zhí)行慶陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局、慶陽(yáng)市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》規(guī)定，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定符合條件的人員方可享受特殊疾病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。
2、特殊疾病參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按本病種發(fā)生的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)或購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)病種和標(biāo)準(zhǔn)如下：
Ⅰ類(lèi)：①惡性腫瘤(含白血病);②慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;③器官移植抗排異治療;④重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;⑤慢性再生障礙性貧血;⑥重癥肌無(wú)力;⑦強(qiáng)直性脊柱炎;⑧類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;⑨重癥帕金森氏病;⑩糖尿病伴并發(fā)癥。以上10種特殊疾病符合“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按70%補(bǔ)助，一個(gè)自然年度的最高補(bǔ)助限額為8000元。
Ⅱ類(lèi)：①慢性腎功能衰竭非透析階段;②急性心肌梗塞介入治療術(shù)后;③**瓣膜置換抗凝治療;④原發(fā)性高血壓(Ⅱ級(jí)以上);⑤慢性活動(dòng)性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療)、肝硬化(失代償期);⑥支氣管哮喘;⑦腦梗塞、腦出血恢復(fù)期;⑧血友病;⑨老年癡呆癥;⑩精神分裂癥;?癲癇;?慢性阻塞性肺病、肺源性**病;?股骨頭壞死;?**病并發(fā)心功能不全;?肺結(jié)核(活動(dòng)期);?慢性腎炎、腎病(活動(dòng)期);?血小板減少性紫癜;?腦癱;?甲狀腺功能亢進(jìn)。以上19種特殊疾病符合“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按70%補(bǔ)助，一個(gè)自然年度的最高補(bǔ)助限額為4000元。
二、待遇支付
1、被確認(rèn)為特殊疾病的參保人員從被確認(rèn)的當(dāng)年起報(bào)銷(xiāo)特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)用。
2、凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合該病種的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)的正式發(fā)票均可報(bào)銷(xiāo)，發(fā)票無(wú)藥品或檢查明細(xì)的須附相關(guān)報(bào)告單和門(mén)診處方。體檢費(fèi)不予以報(bào)銷(xiāo)。
三、申報(bào)程序
1、參保職工經(jīng)縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生臨床診斷確診患上列疾病需門(mén)診治療的，持本人農(nóng)行卡復(fù)印件、社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件、一寸免冠近照2張、縣級(jí)以上公立醫(yī)院住院病歷首頁(yè)(須是近兩年內(nèi)住院病歷，并加蓋病歷專(zhuān)用章)，無(wú)住院病歷需要提供近兩年內(nèi)縣級(jí)以上公立醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告單，到縣政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保局窗口進(jìn)行申請(qǐng)登記，并填寫(xiě)《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病鑒定表》，每年4月1日開(kāi)始申報(bào)登記，9月底結(jié)束，逾期不再受理。
三、特殊疾病復(fù)檢
對(duì)已確定的特殊疾病滿3年的人員，經(jīng)本人申請(qǐng)由縣醫(yī)保局重新組織進(jìn)行復(fù)檢，對(duì)鑒定不符合條件或不參加鑒定的人員取消特殊疾病享受資格。若因特殊原因未參加復(fù)鑒或鑒定的參保人員可另行安排復(fù)鑒或鑒定，待復(fù)鑒或鑒定符合條件的可享受特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助待遇。
四、特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)報(bào)銷(xiāo)要求和相關(guān)規(guī)定
(一)報(bào)銷(xiāo)提供資料
用藥處方、發(fā)票及患者的農(nóng)行卡或農(nóng)行存折、社保卡復(fù)印件(無(wú)社?？ǖ奶峁┥矸葑C復(fù)印件)。
(二)發(fā)票要求
公立醫(yī)院出具的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、國(guó)家稅務(wù)局印制的增值稅普通發(fā)票(金額小于1000元以?xún)?nèi)，附帶藥店開(kāi)具的消費(fèi)明細(xì)小票)。
(三)處方要求
1、公立醫(yī)院票據(jù)上有藥品名稱(chēng)的不附處方，無(wú)藥品名稱(chēng)的須附該院處方;
2、在“兩定機(jī)構(gòu)”購(gòu)藥的，發(fā)票若無(wú)藥品名稱(chēng)須附處方，并在處方和發(fā)票上加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店印章和定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用章;
3、在“兩定機(jī)構(gòu)”購(gòu)藥的處方須寫(xiě)清藥品名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)格，有主治醫(yī)師簽名或蓋章，處方藥品價(jià)格須和發(fā)票價(jià)格相符;
4、報(bào)銷(xiāo)發(fā)票日期必須是本年度，其它年度醫(yī)療費(fèi)票據(jù)不予報(bào)銷(xiāo)。
(四)時(shí)限要求
特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)時(shí)間從每年度11月1日開(kāi)始至12月20日結(jié)束，逾期不再給予報(bào)銷(xiāo)，12月20日后發(fā)生的費(fèi)用，納入次年報(bào)銷(xiāo)范圍。
(五)不予報(bào)銷(xiāo)規(guī)定
1、未在“兩定機(jī)構(gòu)”購(gòu)藥，直接到稅務(wù)部門(mén)開(kāi)具發(fā)票的;
2、歷年醫(yī)療費(fèi)用;
3、不屬本病種規(guī)定的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi);
4、提供處方藥品價(jià)格經(jīng)查實(shí)與所購(gòu)藥品價(jià)格不符的;
5、發(fā)票或處方姓名、時(shí)間、藥品名稱(chēng)涂改、模糊不清的。
五、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助監(jiān)督
參保人員要嚴(yán)格執(zhí)行特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法，對(duì)弄虛作假套取門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助資金的行為，要追回資金，進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”違反就醫(yī)規(guī)定開(kāi)大處方、人情方，或以藥易藥、配售非特殊疾病用藥、開(kāi)大額零售發(fā)票的，查實(shí)后除按有關(guān)規(guī)定追回造成損失的基金外，取消該機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位資格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)患特殊疾病參保人員門(mén)診補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助情況及時(shí)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。